为什么会发生股骨头坏死？保守治疗有效吗？

作者：郭晓忠 清华大学第一附属医院 主任医师

审核：李军 北京大学第一医院 主任医师

股骨头坏死，也称股骨头缺血性坏死，是由于股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构的改变与塌陷。股骨头坏死可发生于任何年龄，20-45岁多见。

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股骨头的血运主要有三个分支，旋股内侧动脉主要供应股骨头近端和负重区的血运；旋股外侧动脉主要负责股骨头下方远端非负重区的血运；年幼的时候有个小凹动脉，主要供应股骨头的头凹周围区域的血运。成年以后小凹动脉慢慢就闭塞了，主要是旋股内侧动脉和旋股外侧动脉供应股骨头的血运。

股骨头缺血坏死的主要成因是旋股内侧动脉的上升支进入股骨头内的毛细血管发生阻塞，这是由于血管内部脂肪颗粒增多所致。此外，股骨头血运障碍也可能源自血管外部因素，例如毛细血管间脂肪细胞的增大及脂肪颗粒的增多。股骨头内的骨组织和结缔组织血液供应不通畅，就会造成细胞凋亡，主要是骨细胞凋亡。骨细胞凋亡以后骨陷窝出现空洞，骨小梁断裂，骨小梁丢失多了以后，股骨头的支撑力就会受到很大影响。再加上日常行走、跑跳，就会造成股骨头塌陷。随着塌陷不断加重，由早期就会发展到股骨头坏死晚期。

股骨头坏死诱因主要有这么几类：①使用激素。患者因其他疾病需要长期大量服用激素，累积用药时间达一周甚至更长达一个月以上，与峰值用量亦存在一定关联，即最大用量的程度。服用激素的时间越长，发生骨坏死的概率也就越高。②长期大量喝酒。喝酒持续十年以上，持续时间越长，每周饮酒量越多，发生骨坏死的几率就越高。③创伤。创伤造成股骨颈骨折或髋关节脱位，同时损伤股骨头血供，则可能造成股骨头坏死。④其他一些少见的原因：如地中海贫血、高空病、潜水病等，也可能使股骨头的血运受到一定的破坏，造成股骨头缺血坏死。

股骨头出现缺血坏死，首先会出现髋部疼痛，在腹股沟区域前方出现疼痛，也可以放散到髋部周围，甚至可以放散到后方，或放散到膝关节。很多患者出现腿疼，误以为是膝关节或腰椎出现了问题，因此股骨头坏死很容易漏诊、误诊，漏诊误诊率相对比较高。初诊的误诊率可以高达40%以上。

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出现髋关节周围的不舒服、疼痛，症状断断续续出现，也可能因为某一个动作出现了髋关节明显的疼痛，这时候要引起重视。当然，股骨头坏死也会出现一定的体征，比如髋关节活动受限，尤其是在屈曲、内旋时受限更加明显一些。随着病情不断发展，活动受限会越来越重，负重、跑跳时疼痛会加重。

出现髋部疼痛，怀疑是股骨头坏死，医生首先会做体格检查，看髋关节活动有无受限。如果出现髋关节活动受限，首先做一个X线检查，早期股骨头坏死在X线上表现为骨密度有所降低，如果病情进展不是特别明显，往往容易漏诊和误诊。早期考虑为股骨头坏死，磁共振是很敏感、很特异的一个检查，能够发现98%以上的股骨头坏死，一旦出现一些特异性的影像学征象，比如“双线征”“新月征”等，则诊断股骨头坏死的准确性非常高。

股骨头坏死有很多保守治疗方法，药物包括中药和西药，中药如活血化瘀、去腐生肌，生新骨，或扩张血管、促进循环的药物；西药包括扩张血管，增加钙吸收，防止骨吸收的药物。目前，没有充分证据能证明药物治疗股骨头坏死有好的临床疗效。

其他保守治疗方法包括高压氧、三氧治疗、超声波治疗、磁疗、电疗等。但是这些方法目前来讲没有文献支持，也就是说没有充分的证据能证明对股骨头坏死有确切的治疗作用。如果治疗后没有效果，往往会延误病情，导致从早期阶段拖延至较晚期阶段，错过保头手术的治疗时机。

股骨头坏死从发生症状到出现塌陷，往往是几个月、半年、一年，最多两三年的时间，绝大部分随着病情进展，渐渐由轻到重，这段时间如果不进行有效的干预治疗，仅仅靠保守治疗方法，往往起不到非常好的治疗效果。保守治疗结合休息，对疼痛症状会有缓解，但对延缓病情的进展没有更多的帮助。

多数股骨头坏死患者会面临手术治疗，手术包括保留自身股骨头的手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等，适用于相对比较早期的患者。